4 april 2016 door Geert Bors
"DCD? Je motoriek kan beter worden"
Bert Steenbergen is hoogleraar 'Perception and action problems'. Geert Bors sprak met hem over DCD (voorheen dyspraxie).
U noemt zichzelf 'onhandig'. Is DCD een mooi woord voor 'onhandigheid'?
"Kinderen met Developmental Coordination Disorder zijn inderdaad de kinderen die vroeger onhandig werden genoemd. Die het laatst gekozen werden bij gym. Je hebt het dan over 5 tot 6% van de jonge kinderen, die in het lage spectrum van de handige motoriek zitten.
Het is een apart iets: kinderen die niet handig zijn, maar geen aantoonbare hersenbeschadiging hebben. Kinderen met bijvoorbeeld CP (cerebrale parese, red.) hebben vanaf de geboorte een hersenbeschadiging, als gevolg waarvan je de motorische problematiek kunt duiden. Dat is klip en klaar. Maar bij DCD zijn vele vragen te stellen: zijn deze kinderen gewoon wat trager? Hebben ze een ontwikkelingsachterstand? Is het een vertraging die je later deels inhaalt?"
Wanneer is het DCD gaan heten?
"Dat is een definitie van de laatste 10, 20 jaar. In de jaren '70 is het beschreven als ' clumsy child syndrome '. Het heeft ook ' minimal brain dysfunction ' en 'dyspraxia ' geheten. Je ziet heel fraai in de naamgeving hoe door de jaren heen de duiding van die groep is veranderd. Door steeds weer nieuwe wetenschappelijke inzichten. Het was ooit een heel diffuse groep. Nu proberen we veel strikter te zijn in onze definitie.
Om iemand de diagnose DCD te geven, moet er zijn voldaan aan vier criteria:
- geen aantoonbare hersenschade of medische oorzaak;
- er last van hebben in het dagelijks leven of bij schoolse vaardigheden;
- het moet ontstaan zijn in de vroege ontwikkeling;
- er is geen sprake van een laag IQ of een neurologische stoornis."
En heeft u een antwoord op de vragen die u net opwierp: is het een vertraging? Is het iets dat in te halen is? Waar ligt het aan?
"Mijn collega, promovenda Imke Adams, heeft een systematische studie gedaan naar alle wetenschappelijke artikelen die er over DCD zijn verschenen. Er blijkt best veel onderzoek te zijn gedaan, maar er zijn weinig eenduidige oorzaken gevonden. Een recente verklaring die heel aannemelijk is, is dat deze kinderen een probleem hebben met hun ' internal model of motor control '. Zeg maar: met hun bewegingsplan.
Het gaat om de voorspelling die je maakt van een bepaalde beweging. Als jij me vraagt om jou een omgekeerd koffiekopje rechtop aan te geven, geef ik hem zó aan. Ik grijp het kopje met een omgedraaide hand, en in de beweging naar jou, draai ik mijn hand, zodat ik jou het kopje rechtop aangeef. Ik weet dus hoe ik wil eindigen. Ik maakt onbewust een plan van hoe die beweging moet aflopen. Dat is cruciaal voor handig bewegen. Bij mensen met DCD gaat het maken van dat plan – zeker als het complexere bewegingen zijn – vaker mis."
Dat is interessant: het heeft dus te maken met beelden die je vormt. Met een mentaal proces. Niet met iets dat je fysiek kunt aanwijzen in hersenen of spieren of zenuwen.
"Er lijkt wel neurofysiologische evidentie dat het iets te maken heeft met een bepaald hersengebied, maar dat voert voor nu te ver. Wat ik belangrijker vind om te onderstrepen, is dat je op basis van de hypothese dat het te maken heeft met je bewegingsplan, een hoop kunt verbeteren met een motorische inbeeldingstraining."
Dat 'interne bewegingsplan' is te trainen, dus?
"Ja. Een methode om manieren van 'leren' te onderscheiden, is: impliciet leren en expliciet leren. Denk bij 'expliciet' aan veel instructie krijgen. Impliciet leren gaat meer via het zelf doen en leren in het ervaren.
We hebben allemaal een werkgeheugen, waarin je tijdelijk 6 à 7 items kunt onthouden, verwerken en toepassen. Bijvoorbeeld: je kunt iemand het jumpshot bij basketbal leren door te zeggen: je elleboog buig je zo, je pols staat zo, hier geef je zo veel kracht, daar zo veel. Je kunt ook zeggen: maak van je arm een ganzenhals. Nu zijn we naar sportclubs en scholen gegaan en hebben we video-opnames van lessen gemaakt. Het blijkt dat veel instructie expliciet is. En zeker bij kinderen met DCD, die toch al niet zo'n denderend werkgeheugen voor bewegingen hebben, werkt dat niet. We hebben die instructeurs ook geïnterviewd. Hun vraag is: geef ons dan tools. Hoe kunnen we kinderen dingen impliciet leren?"
En wat zegt u dan tegen die sportinstructeurs?
"Door te doen, bijvoorbeeld in spel. Er zijn twee manieren: motor imagery en action observation. Motorische inbeelding wordt in topsport, maar ook in revalidatie al heel veel gebruikt. Epke Zonderland beeldt zich al helemaal in hoe een nieuwe oefening aan de rekstok voelt, vóór hij hem gaat doen. Dat werkt. In revalidatie helpt het vaak ook al enorm als iemand de bewegingen van het opnieuw leren lopen al heeft verbeeld, zelfs als het daadwerkelijk lopen nog niet lukt.
Bij kinderen met DCD krijg je een scherper zicht op hun interne bewegingsplan, als je hen na een inbeelding een oefening echt laat uitvoeren en ze dan laat vergelijken."
En wat is die tweede manier?
"Actie-observatie. Het idee van spiegelneuronen is een hele tijd een hype geweest, maar het komt erop neer dat het helpt om anderen bewegingen te zien maken. Jij typt nu, en daardoor wordt er in mijn hersenschors ook iets aangesproken dat met typen te maken heeft. En als je een beweging nog niet kunt aanvoelen, dan kan het helpen als je instructeur jouw perspectief mét jou aanneemt.
Denk aan het beeld van de 'foute tennisleraar': iemand die jou leert een bepaalde beweging te maken door jouw lichaam letterlijk aan te sturen. Ook bij het samen maken van zo'n beweging, krijg je een actieobservatie van je eigen lijf."
Wat me nog bezighoudt – als zelf ook de laatst gekozene bij de gym, en de koning van de halve salto – is of het me geholpen zou hebben om mijn motorische onhandigheid als zodanig gelabeld te zien. Wat zijn volgens u de voor- en nadelen van diagnosticeren?
"Natuurlijk zijn er valkuilen. Je loopt de kans op overdiagnosticering. Je moet tegenwoordig heel erg je best doen om 'normaal' te zijn. Ook bestaat de kans op medicalisering, zeker als zorgverzekeraars regels gaan opstellen waaraan je moet voldoen om een verklaring en ondersteuning te krijgen.
Wat daar tegenover staat, is dat je vaak ziet dat kinderen die motorisch onhandig zijn, bijvoorbeeld ook worden gepest en niet mogen meedoen. Dan ben ik missionaris genoeg om toch te willen zeggen dat een diagnose als DCD best op z'n plaats is. Ook van daaruit kunnen ouders, leraren, coaches iets betekenen.
En al word je nooit een Olympisch sporter, je motoriek kan beter worden. Belangrijker nog is dat je jezelf beter kunt leren kennen, dat je zelfvertrouwen wordt vergroot. Er zit een zekere erkenning in, als je gezien en begrepen wordt. Als je gymleraar niet zegt: 'Jij bent lui, je doet je best niet'."
Miss C
09-07-2018 09:07<p>Persoonlijk vind ik de criteria wat vreemd. Met name "er is geen sprake van een neurologische stoornis". Mijn zoon is jaren verteld dat hij complex DCD heeft. Hij heeft alle symptonen van een kind met een cerebrale parese o.a. strabismus, nystagmus, slappe spierspanning en onvrijwillige bewegingen en tics. Daarnaast ASS, ADHD, Sensory problemen. De reden waarom complex DCD werd voorgehouden is omdat een eerdere MRI toen hij 2jr was geen hersenschade liet zien en hij dus enkel op dat vlak niet voldeed aan de diagnose CP criteria. Na ellenlange onderzoeken o.a. genetisch, metabool etc. en wederom een MRI toen hij 8jr was werd een witte hersenschade aangetroffen. Toen werd de diagnose van complexe DCD veranderd naar dyskinetische Cerebrale Parese. Mijns inziens staat DCD gelijk aan een cerebrale parese, allicht in mildere vorm maar het is zeer zeker een neurologische stoornis die danwel door hersenschade is ontstaan of door een fout in de aanleg vd hersenen. Voorts denk ik dat als alle symptonen duiden op een cerebrale parese maar er geen schade bijv. op MRI wordt gezien er toch een CP diagnose moet plaatsvinden. De diagnose/term DCD lijkt mij eerder te moeten worden gereserveerd voor kinderen die een motorische onhandigheid hebben en inderdaad problemen in het aanleren van bepaalde motorische vaardigheden. Ik denk dat de diagnose DCD nog verduidelijkt moet worden in de medische wereld en dat er duidelijke criteria moeten worden gesteld van waar eindigt DCD en waar het over gaat naar CP. Dit kan je niet alleen laten afhangen van een MRI alleen. Dit is mijn ervaring. Mijn kind kan fietsen, zwemmen en sporten. Hij heeft spierspanningsproblemen en onvrijwillige bewegingen en dit maakt het wel lastig. Hij heeft de kracht niet en wordt snel moe. Verder heeft hij geen controle over kracht (tussen hard en zacht). Zijn visus (30% en nystagmus) is aangetast en hij kwijlt uit mondhoeken. Eet een stuk langzamer omdat hij gewoon niet sneller kan eten ivm spieren in de nek. Ik kan niet geloven dat omdat er geen schade op de MRI werd gezien hij jarenlang is voorgehouden dat hij complex DCD heeft. CP als er schade is en DCD als er geen schade wordt gezien. Maar wat als het zich volledig uit als CP maar er geen schade op MRI wordt gezien. Kan je het dan nog DCD noemen en is dat verantwoord. Ik hoop dat het grijze gebied tussen DCD en CP wat verduidelijkt wordt, al is het voor alle andere kinderen in hetzelfde schuitje. </p>
hboeke
14-04-2016 11:04<p>En dit vonden wíj nu weer een intrigerend stukje. Dank voor je reactie! Stof tot nadenken!</p>
AnneJ
14-04-2016 00:04<p>"Het idee van spiegelneuronen is een hele tijd een hype geweest, maar het komt erop neer dat het helpt om anderen bewegingen te zien maken. Jij typt nu, en daardoor wordt er in mijn hersenschors ook iets aangesproken dat met typen te maken heeft. En als je een beweging nog niet kunt aanvoelen, dan kan het helpen als je instructeur jouw perspectief mét jou aanneemt."
</p>
<p>Dit vind ik wel een intrigerend stukje. Van kinderen met autisme vermoed men dat de ontwikkeling van spiegelneuronen achterblijft of dat spiegelneuronen niet goed functioneren. Dat kan later wel verbeteren maar is mogelijk een verklaring voor hun onhandigheid om (niet alleen) praktische vaardigheden aan te leren door observatie en imitatie.<br />
Terwijl ze wel heel letterlijk kunnen imiteren en niet per se een klein werkgeheugen hebben maar meer een one track mind. Zodat je met bewuste concrete instructie op het juiste moment en herhaling op eenzelfde wijze de praktische vaardigheden kunt verbeteren. Juist wel met concrete instructie dus.<br />
Of je te maken hebt met de ene vorm van dcd -die te verhelpen is met gebruik making van spiegelneuronen- danwel de andere vorm die te helpen is met conrete instructie, in kleine logische stapjes, maakt wel verschil in je benadering.<br />
Maar misschien is dat een theoretisch verschil. Zodra je aandacht geeft en de theorie in je achterhoofd houdt en een kind een op een instrueert kun je de vaardigheden helpen verbeteren.<br />
Ook is het maar de vraag of je de diagnose DCD bij het syndroom van Asperger wel kunt stellen vanwege, alweer, het vermoeden dat het een neurologisch syndroom is. De onhandigheid heeft meerdere oorzaken.</p>